医療と介護を繋ぐヘルスケア・ソーシャル・ネットワーク
三原皮膚科/三原一郎
山形県鶴岡地区医師会では、1997年を当地区の医療情報化元年と位置付け、積極的に医療の情報化を推進してきた。1997年4月には東北地方の医師会としてはトップをきってホームページを開設し、同年5月には医師会館内にイントラネットサーバを設置し、医師会、各医療機関、訪問看護ステーションなどを相互に結ぶパソコンネットワークを構築した。このコンピュータネットワークを利用し、ホームページや電子メールにより、情報の流通を促すとともに、在宅患者情報共有システムによる在宅医療の２４時間連携、インターネットを利用した医療相談、さらには臨床検査オンライン参照システム、医療機関機能開示などのサービスを提供してきた。
ここでは、われわれの情報システムの概要を述べるとともに、このようなＩＴ（情報通信技術）の導入が地域の医療にもたらす効果および今後の課題について述べる。
ネットワークは医師会内の各部門に配置した10数台のパソコンと、医療機関、医師自宅、訪問看護ステーションなどの90台程度の電話回線で繋がれたパソコンから構成される。電話回線は、INS1500 1本で接続し、アクセスサーバとして、Dialup server(Ascend MAX2012)を導入し、24回線同時接続を確保した。サーバ群は、WWWサーバ、バックアプップサーバ、メールサーバ、DNSサーバ、HORBサーバなどを３台PC機と1台のUnix機に分散させて配置した（図１）。
WWW Serverは Windows NT Server附属のInternet Information Server4.0とし、データベース(Access)との連携は、ODBC経由でActive Server Pagesを利用し実現した（図２）。メールサーバは、UNIX(Solaris2.6)上で、稼動し、メーリングリストはフリーウエアーのmajordomoを採用した。なお、ここまでのネットワークの構築はすべて医師会独自に行なった。
われわれのWebサービスの特徴は、ほとんどの情報提供にデータベースを利用していることである。データベースを利用することでダイナミックな情報提供が可能になるばかりでなく、煩雑なホームページの更新作業を省力化できる。
当地区医師会のネットワークは、クローズドなイントラネットであるので、ある程度のセキュリティーは確保されているのがインターネット上のメールシステムとは異なる利点である。依頼患者の病状報告、医療相談、往診依頼、医師会からの通達文書の配布などに利用されているほか、役員用、各種委員会用、全会員用など各種メーリングリストが設定されており、そこは情報の伝達のみならず、議論やチャットの場ともなっている。
24時間体制で在宅患者を管理するためには、患者情報を医師間で共有するしくみが必要である（図４）。この目的のために開発されたのが本システムであり、医師会サーバ上に構築された患者情報データベースをイントラネットのホームページと連携することで実現した。現在280名の患者が登録済みで、3グループ、10名の医師がこのシステムを利用している。患者情報としては、病名、病状、投薬状況、痴呆の程度や福祉サービスや訪問看護の利用状況など、必要と思われるデータは概ね網羅され、さらに、主治医が往診の度に、患者の状態を各医療機関からネットワーク経由で記載できるようにし、最新の患者情報を維持できるようにした。なお、患者情報を保護するために、パスワードの発行を制限し、患者からはコンピュータに登録し、情報を共有する旨の承諾書をもらうようにしている。
地域住民向けに始めたインターネット上のサービスである（図５）。医療相談ホームページ（「メディカルパーク」と名づけた）から所定の様式にしたがって投稿された質問を当地区医師会のそれぞれの専門医が回答し、ホームページにデータベースとして蓄積、掲載していく形式としている（図６）。ある量が蓄積された段階で、キーワードで検索できる機能を追加し、「メディカルパーク」を訪れることで、よく質問される疑問には答えられる、医療相談データベースの構築も目指している。
当地区医師会が運営する臨床検査センターのデータを既存のイントラネット網を利用して各医療機関から直接参照できるようにしたシステムである（図７）。JAVAを使い、医師会で開発した。クライアントとデータベースサーバ(Windows NT上のマイクロソフトSQLサーバ)との連携には、分散オブジェクトであるHORB(Hirano Object Request Broker)をミドルウエアとして採用し、3層構造としてある（図８）。このシステムでは、臨床データを経時的にまたグラフ化して表示できるが（図９，１０）、今後は他医療機関の検査データの閲覧も可能とする予定である。このシステムの導入で、より迅速に結果を知ることができるようになったばかりでなく、グラフ化した結果を患者にみせるなど患者サービスの向上、情報開示の促進、さらには医療連携の推進にもつながるのではないかと期待している。
地域での医療連携を進めるためには、各医療機関の機能（どんな検査や治療が可能か、得意分野は何であるのかなど）を共有する必要がある。そこで、各医療機関にアンケートを実施し、医療機関の機能開示を求めた。必要とされるであろう開示項目は、各科で話し合いをして決めてもらった。例えば皮膚科では、皮膚外科、皮膚生検、パッチテスト、皮内テスト、冷凍療法などの治療や検査が可能か否かをアンケート形式で答えてもらった。また、同時に得意分野や専門医などの資格に関しても、開示対象とした。開示された情報は、冊子で配布するとともに、イントラネット上のホームページで検索、閲覧できるようにした。さらにはスタンドアローンのアプリケーションをJavaで開発し、ＣＤ-ROMで各医療機関に配布した（図１１）。
ここ３年程の間に進めてきた山形県鶴岡地区医師会の医療情報システムを概説した。この情報システムは、明確な目的意識があってはじめたものではない。むしろ、情報化とは比較的馴染みにくい医師会という組織に、コンピュータネットワークという情報インフラを持ち込んだらどうなるのかという実験的な試みであったと考えている。結果は予想以上に大きな影響を地域医療にもたらした。それは外には「情報開示」、内には「連携」が進んだということであろう。一般の住民にとっては、医療マップを含む各医療機関の専門分野、休診日、診察時間、休日診療所の当番医などが開示されたし、医療相談を通して質問に応じた医療知識の公開、開示が実現された。また、検査結果を表としてまたグラフ化して積極的に患者サイドに公開できる基盤ができた。一方、われわれ医療提供側にとっては、在宅医療における患者共有システム、臨床検査オンラインシステム、医療機関機能開示医システムなどのサービスにより患者情報を地域全体で共有する基盤が整備された。またメールやホームページの活用により医師会、看護婦、各医療機関でのコミュニケーション量が大幅に増大し、お互いの連携が確実に推進したことは特筆に価するであろう。
地域の中での医療の質の向上は、各医療機関が個々として機能するだけではなく、相互に連携し合い地域全体として機能することにある。その連携の根幹になるインフラが医療情報ネットワークの役割と考えている。まだ始まったばかりの情報化であり、解決すべき問題も山積しているが、将来的にはIT（情報通信技術）を活用したネットワークが、地域医療に欠かせないものとなると考えている。
山形県鶴岡地区医師会では、1977年より、医師会内に設置したサーバをハブとし、医師会、各医療機関、訪問看護ステーションなどを相互に結ぶパソコンネットワークを構築した。このコンピュータネットワークを利用し、ホームページや電子メールにより、情報の流通を促すとともに、在宅患者情報共有システムによる在宅医療の２４時間連携、インターネットを利用した医療相談、さらには臨床検査オンライン参照システム、医療機関機能開示などのサービスを提供してきた。
このような、IT（情報通信技術）を地域の医師会に導入することにより、診診、病診、診看連携は確実に向上し、全体として、地域医療の質の向上に寄与したと考えている。将来的には、電子カルテによる一地域 ・ 一患者 ・ 一カルテ制を実現し、地域におけるリアルタイムな患者情報の共有を目指したいと考えている。
IT（情報通信技術）を活用した情報ネットワークは、地域医療の向上に大いに寄与することが示された。将来的には、電子カルテとネットワークを統合したリアルタイムな患者情報の共有に向かうものと思われる。
[Derma:皮膚科とコンピューター vol46 p53 2001]